Questions Fréquentes

Médecin, dentiste, hôpital, pharmacie… vos soins ont un prix. Effectuer les démarches nécessaires pour être bien remboursé et savoir quel sera votre reste à charge est important. Avant de consulter, renseignez-vous sur le montant des honoraires pratiqués par le professionnel de santé pour évaluer les remboursements auxquels vous aurez droit.

Ce que vous rembourse l’assurance maladie

L’assurance maladie vous rembourse sur la base d’un tarif qu’elle attribue à chaque acte, soin ou médicament (base de remboursement). A ce tarif elle applique un taux, permettant de calculer son remboursement final.
Remboursement de l'Assurance Maladie = Base de remboursement + taux de remboursement - franchise ou participation 

Les remboursements pratiqués par l'assurance maladie varient en fonction :

• De la discipline du médecin consulté et son secteur d'activité :

Secteur 1 : médecin conventionné appliquant le tarif fixé par l'assurance maladie.
Secteur 2 : médecin conventionné pratiquant des honoraires libres.
Adhésion aux options OPTAM/OPTAM-CO : médecin pratiquant des dépassements modérés.

• Du respect du parcours de soins coordonnés :

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 %du tarif de base conventionnel de la Sécurité sociale. Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté au préalable par celui-ci, vous ne serez alors remboursé qu’à hauteur de 30 %de ce tarif par la Sécurité sociale.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter directement, les spécialistes suivants, sous conditions :

• Ophtalmologue
• Gynécologue
• Psychiatre ou neuropsychiatre
• Stomatologue.

Certaines contributions restent à votre charge comme la participation forfaitaire d’un euro sur les consultations et les actes de biologie ainsi que les franchises de 0,50 euro sur les médicaments et sur les actes effectués par un auxiliaire médical et de deux euros par transport.

Ce que vous rembourse votre mutuelle

Votre mutuelle intervient en complément des remboursements de l'assurance maladie en fonction de la garantie que vous avez souscrite.
Vos garanties sont généralement exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie. Si un acte est remboursé à 200 % BR (base remboursement), cela signifie que votre remboursement global (Assurance Maladie + mutuelle) sera de 100 % de la base de remboursement fixée et pourra aller jusqu’à 100 % de plus (selon la dépense engagée, le remboursement ne peut jamais excéder le coût).

Mutuelle Mieux-Etre verse vos prestations directement sur votre compte bancaire. Grâce aux accords nationaux Noémie, vous serez remboursé directement de la part mutuelle sans avoir à transmettre le décompte de la Sécurité sociale à la Mutuelle Mieux-Etre. Vous recevez chez vous ou sur votre compte Ameli.fr les décomptes mensuels de la Sécurité sociale dès lors que vous avez effectué une prestation de santé.

Le remboursement de vos prestations est effectué sous 48h dès télétransmission des informations par la Sécurité sociale.

Nous vous invitons à vous connecter à votre espace adhérent. Historique et détails des remboursements, décomptes… vous avez, via votre espace personnel, accès à l’ensemble des informations liées aux remboursements de votre contrat de complémentaire santé. Vous trouverez par ailleurs votre décompte de la Sécurité sociale sue le site Ameli.fr

Retrouvez sur votre carte de tiers payant les coordonnées complètes de votre centre de gestion. Nos conseillers Mieux-Etre sont à votre écoute pour vous apporter des réponses personnalisées à vos questions.

Les frais optique et dentaires peuvent très vite représenter des montants importants. Avant d’engager une dépense, nous vous conseillons de vous renseigner sur le montant de remboursement auquel vous avez droit.
Vous pouvez ainsi demander un devis préalable à votre professionnel de santé puis le transmettre via votre espace adhérent à votre centre de gestion qui analysera votre devis et vous fera un retour sur le montant de vos remboursements. Pensez à l’offre 100% Santé qui vous permet d’accéder à des équipements sans reste à charge.

Aujourd’hui, le tiers payant est devenu la règle en pharmacie ou dans les laboratoires d’analyses médicales et de radiologie pour faciliter l’accès aux soins en supprimant l’avance de frais.
Ce service permet la prise en charge directement par votre mutuelle de l’intégralité ou d’une partie de vos dépenses de santé, selon le niveau des garanties de votre contrat et les accords de conventionnement conclus avec les professionnels de santé. Il vient compléter le remboursement opéré par le régime obligatoire d’assurance maladie.

Pour en savoir plus

Certains professionnels de santé peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. C’est-à-dire qu’ils fixent pour leurs actes et soins médicaux un tarif plus élevé que le tarif fixé par l’Assurance maladie. Un dépassement d’honoraires représente donc la différence entre le tarif pratiqué par un professionnel de la santé et la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Ce type de dépassement n’est pas pris en charge par le régime général. Il reste à votre charge et à celui de votre complémentaire, dans la limite des garanties de votre contrat.

Comment fonctionnent les dépassements d’honoraires ?

Pour tous les actes et soins médicaux, un tarif de référence est fixé par la Sécurité sociale. C’est ce qu’on appelle le tarif conventionnel. Ainsi, si les professionnels de santé ont choisi d’être conventionnés secteur 1 se doivent de respecter ce tarif de référence. Si tel est le cas et que le parcours de soins coordonnés est respecté par l’assuré, l’Assurance maladie prend alors en charge 70 % de l’intervention, à l’exception d’un euro de participation forfaitaire qui est automatiquement déduit du remboursement et qui reste à la charge de l’assuré.

Toutefois, il arrive que certains professionnels de santé proposent des honoraires pour leurs prestations au-dessus du tarif conventionnel : il s’agit alors de dépassements d’honoraires. Seuls les médecins conventionnés secteur 2, et n’adhérant pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), ou les médecins non-conventionnés peuvent se permettre de pratiquer des dépassements d’honoraires. Ils peuvent alors pratiquer des honoraires libres, c’est-à-dire, fixer les prix qu’ils veulent pour leurs actes et soins médicaux.

Bon à savoir : les professionnels de santé qui pratiquent le plus souvent les dépassements d’honoraires sont les médecins spécialistes, les psychiatres, les neuropsychiatres, les neurologues et les médecins conventionnés secteur 1, consultés en dehors de leurs horaires habituels ou du parcours de soins.

Consultation médicale avec dépassement d’honoraires : quel remboursement ?

Lorsque vous consultez un médecin qui pratique un dépassement d’honoraires, la prise en charge par la Sécurité sociale reste de 70 %, avec un euro de participation forfaitaire. Toutefois, il faut avoir en tête que ces 70 % sont calculés sur la base du tarif conventionnel. De ce fait, le reste à charge est plus important pour le patient.
Pour limiter les frais générés par les dépassements d’honoraires, il est important de bien se renseigner sur le secteur auquel est rattaché le médecin avant de le consulter. Il est aussi possible de souscrire une complémentaire santé adaptée disposant de garanties qui couvrent mieux les dépassements d’honoraires.

Vous voulez adapter votre mutuelle santé pour la prise en charge des dépassements d’honoraires ? Mutuelle Mieux-Etre propose différentes formules et garanties pour mieux prendre en charge les frais dentaires, optiques, d’hospitalisation, de chirurgie… Avec dépassement d’honoraires.

Mutuelle Mieux-Etre intervient en complément des remboursements de la Sécurité sociale. En principe, elle ne prend donc pas en charge vos dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale. Cependant, selon la garantie choisie, certains frais pourront vous être remboursés : le vaccin anti-grippe, l’ostéodensitométrie, les lentilles non prises en charge par le régime obligatoire, certaines prothèses dentaires, certaines pilules contraceptives, le sevrage tabagique…

Les actes et soins médicaux remboursés par l’Assurance maladie

L’ensemble des actes et soins médicaux remboursés par la Sécurité sociale sont répertoriés dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et/ou la classification commune des actes médicaux (CCAM). Ces systèmes de cotation des actes médicaux et paramédicaux permettent aux professionnels de santé de fixer leurs tarifs.
Pour chaque acte ou soin médical, une base de remboursement de l’Assurance maladie est ainsi prévue par la NGAP et/ou la CCAM. Si le montant de l’acte ou soin médical dépasse la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale, le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré. Tout ou partie de la somme de ce ticket modérateur peut être pris en charge par la mutuelle de l’assuré.

Parmi les frais médicaux remboursés par l’Assurance Maladie, on compte ainsi :

• Les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste
• Les actes de chirurgie ambulatoire
• Les actes dispensés par un auxiliaire médical (kinésithérapeute, orthophoniste, infirmier…)
• Les actes de radiologie
• Les actes de biologie
• Les frais pharmaceutiques
• …

Toutefois, le remboursement de ces actes et soins médicaux par la Sécurité sociale sera réduit s’ils sont dispensés en dehors du parcours de soins coordonnés. Par exemple, les consultations chez certains spécialistes sans avoir au préalable consulté son médecin traitant seront moins bien remboursées par l’Assurance Maladie. Ne sont pas concernés par cette règle, les consultations chez :

• Le dentiste
• Le gynécologue
• L’ophtalmologiste
• Le psychiatre (avant 25 ans)

Âgé de plus de 18 ans, vous devez vous acquitter d’une participation forfaitaire de 1 euro pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, ainsi que pour vos radiographies ou analyses de biologie médicale. Qu’est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro ? Pour qui et pour quoi s’applique-t-elle ? Est-il possible d’en être exonéré ? Mutuelle Mieux-Etre vous en dite plus.

Qu’est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro ?

La participation forfaitaire de 1 euro vise à préserver notre système de santé. Elle est déduite des remboursements de la Sécurité sociale. Mutuelle Mieux-Etre, au même titre que l’ensemble des complémentaires santé, a l’interdiction de vous rembourser cette franchise.

Qui est redevable de cette franchise ?

Cette somme déduite des remboursements de la Sécurité sociale s’applique à vous, en tant qu’assuré, et à vos ayants droit majeurs.
Peu importe le médecin consulté, l’acte médical ou votre situation, dans ou en dehors du parcours de soins coordonnés, les situations suivantes impliquent la participation forfaitaire de 1 euro :

• Bénéficiaire du Revenu de solidarité active (RSA) non couvert par la Complémentaire santé solidaire (CMU)
• Arrêt de travail maladie
• Titulaire d’une pension d’invalidité
• Retraité
• Affection de longue durée (ALD)
• Incapacité permanente à la suite d’un accident du travail ou à une maladie professionnelle
• Femme enceinte jusqu’à la fin du cinquième mois de grossesse, sauf pour les actes et examens liés au suivi obligatoire

Quels sont les actes médicaux et chirurgicaux exonérés de la participation forfaitaire de 1 euro ?

Les spécialistes, les actes et les soins médicaux et chirurgicaux suivants sont exonérés de la participation forfaitaire de 1 euro :

• Chirurgien-dentiste
• Expertise médicale
• Psychiatrie sans hébergement
• Auxiliaire médical : infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, etc.
• Sage-femme
• Hospitalisation complète
• Soins aux victimes d’un acte terroriste
• Dépistage du cancer du sein, du SIDA, au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante

Comment être exonéré de cette franchise médicale ?

Certains assurés sont exonérés de la participation forfaitaire de 1 euro, à savoir :

• Les personnes mineures
• Les bénéficiaires de la CMU ou de l’Aide médicale de l’État
• Les femmes enceintes dès le 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après la date de l’accouchement

Vous allez bientôt être hospitalisé et vous vous demandez combien cela va vous coûter ? Tout dépend de votre situation. Zoom sur le forfait hospitalier et la manière de diminuer son reste à charge hospitalier.

Qu’est-ce que le forfait hospitalier ?

Le forfait hospitalier correspond au montant que vous déboursez en tant que patient pour participer aux frais engendrés par votre séjour à l’hôpital ou dans un établissement de soins : frais d’hébergement et d’entretien.
Il s’applique de la première journée d’hospitalisation jusqu’au jour de votre sortie.

Quel est le montant du forfait hospitalier ?

Le montant du forfait hospitalier est fixé par l’arrêté ministériel du 20 juin 2019 à l’article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale. Il s’élève à :
20 euros par jour en hôpital et en clinique
15 euros par jour dans un service psychiatrique d’un établissement de santé

Le forfait hospitalier est également nommé forfait journalier hospitalier ou reste à charge pour l’assuré, car non pris en charge par la Sécurité sociale. Il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.

Dans quel cas une exonération du forfait hospitalier s’applique-t-elle ?

Une exonération du forfait hospitalier et une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie s’appliquent pour les personnes dans les situations suivantes :

• Bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’aide médicale d’État (AME)
• Femme enceinte hospitalisée à partir du sixième mois de grossesse jusqu’aux 12 jours suivants la naissance du bébé
• Enfant hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
• Patient hospitalisé à cause d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
• Patient hospitalisé à domicile
• Enfant handicapé de moins de 20 ans hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle
• Affilié au régime d’Alsace-Moselle
• Titulaire d’une pension militaire
• Victime d’un acte terroriste nécessitant des soins en lien avec cet événement

Comment limiter le reste à charge ?

Pour limiter le reste à charge de votre hospitalisation, votre mutuelle santé est essentielle.
Mutuelle Mieux-Etre vous accompagne dans la sélection d’une complémentaire santé adaptée à vos besoins. Contactez-nous pour en savoir plus sur les solutions que nous proposons.

La durée de validité des décomptes de Sécurité sociale est de deux ans à compter de la date des soins.

Oui, si les prestations de votre enfant sont remboursées sous son propre numéro de Sécurité sociale.

Si cette prestation est prévue dans votre garantie santé, adressez à Mutuelle Mieux-Etre, une photocopie du livret de famille ou un extrait d'acte de naissance.

Ce système, prévu pour faciliter vos démarches de remboursements médicaux, permet au professionnel de santé, s’il est équipé, d’envoyer directement vos feuilles de soins sous format électronique à l’Assurance maladie. Pour cela, il vous suffit de présenter votre carte vitale, en vous assurant que cette dernière est actualisée. Vous pouvez également bénéficier de la télétransmission pour les remboursements pris en charge par votre mutuelle.

Comment fonctionne la télétransmission ?

La plupart des professionnels de santé sont équipés d’un système de télétransmission. Grâce à cela, les assurés qui les consultent n’ont plus besoin de transmettre leurs feuilles de soins à l’Assurance maladie pour bénéficier des remboursements des prestations de santé . Sous présentation de la carte vitale, les feuilles de soins sont directement envoyées au format électronique à l’Assurance maladie. Elles sont ainsi traitées par l’Assurance maladie, garantissant un remboursement plus rapide des prestations de santé.
La télétransmission peut également être activée pour les remboursements pris en charge par votre mutuelle. Dans ce cas, le décompte des prestations est envoyé directement par l’Assurance maladie à votre mutuelle. Grâce à la télétransmission, la mutuelle vous rembourse la partie complémentaire automatiquement et sans intervention de votre part. Ces remboursements peuvent être effectués directement par virement sur votre compte bancaire si vous avez transmis votre RIB à l’Assurance maladie et à votre mutuelle.

Moins de contraintes administratives pour l’assuré, des remboursements plus rapides, une relation entre l’Assurance maladie et la mutuelle automatique : la télétransmission est un véritable avantage pour l’assuré.

Télétransmission : les cas particuliers

Toutefois, il existe un certain nombre de cas particuliers dans lesquels la télétransmission n’est pas possible.

• Le professionnel de santé n’est pas équipé de l’appareil pour lire la carte vitale : dans ce cas, il est nécessaire de remplir une fiche de soins à envoyer à l’Assurance maladie.
• Il s’agit de soins couteux (dentiste, lunettes…) : dans ce cas, il faut généralement transmettre les devis et factures à sa mutuelle pour s’assurer du niveau de prise en charge et des remboursements.
• Il s’agit d’actes ou soins hors nomenclature, mais pris en charge par votre complémentaire santé : dans ce cas, l’assuré doit transmettre la facture à sa mutuelle pour être remboursé.

Pour vous offrir un meilleur confort et des remboursements plus rapides, Mutuelle Mieux-Etre propose la télétransmission sur ses différents contrats de mutuelle.