Questions Fréquentes

Vos remboursements de frais de santé sont liés au respect du parcours de soins coordonnés. Depuis le 1er janvier 2005, tout assuré social de 16 ans et plus peut choisir un médecin traitant. Si vous n'avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas ce parcours de soins, la Sécurité sociale vous applique des pénalités en diminuant les remboursements.
Le rôle du médecin traitant est de coordonner le « parcours de soins », c'est-à-dire les consultations et les examens nécessaires au suivi de la santé du patient. C'est lui que l'assuré consulte en premier recours. Si besoin, et avec son accord, le médecin traitant l'orientera dans un deuxième temps vers un professionnel de santé (spécialiste) le plus apte à traiter sa situation. Les remboursements de frais de santé sont directement liés au respect de ce parcours. Dans le cadre du parcours de soins, vous êtes mieux soigné, grâce à un suivi dans la durée et adapté à votre état de santé par un médecin qui vous connaît et qui tient à jour votre dossier médical.

Quels avantages pour vous ?

• Le médecin traitant coordonne vos soins et s'assure que votre suivi médical soit optimal ;
• Il vous oriente dans le parcours de soins coordonnés : il est votre interlocuteur privilégié, vous informe et vous met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé ;
• Il gère votre dossier médical : il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé. Si vous avez ouvert votre dossier médical partagé (DMP), il peut accéder à l’ensemble des données qui y sont intégrées par les professionnels de santé.
• Il assure une prévention personnalisée : il vous aide à prévenir les risques de santé avec par exemple le suivi de vaccination, la réalisation des examens de dépistage organisés, etc... en fonction de votre âge ou de vos antécédents familiaux.

Quels impacts sur vos remboursements ?

• En choisissant votre médecin traitant et en le consultant en priorité, avant de vous adresser à un spécialiste, le remboursement de vos consultations demeure inchangé, avec l'application des tarifs de remboursement en vigueur par la sécurité sociale.
• En revanche, si vous n'avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par votre caisse d'Assurance Maladie et votre contrat de complémentaire santé responsable ne peut pas rembourser plus que le ticket modérateur.

Quelles démarches faut-il accomplir ?

Il n'y a aucune contrainte quant au choix de votre médecin traitant. Déclarer votre médecin traitant, c'est simple. Remplissez et signez avec le médecin que vous avez choisi le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant et adressez ce document à votre caisse d'assurance maladie. Cette déclaration peut s'effectuer en ligne sur ameli.fr, si le médecin que vous avez choisi vous le propose et avec votre accord, lors d'une consultation à son cabinet en lui présentant votre carte Vitale.
Vous êtes libre de choisir un médecin généraliste ou spécialiste comme médecin traitant, l’essentiel étant de privilégier le praticien qui vous connaît le mieux.
Vous êtes libre de changer de médecin traitant, sans condition à remplir et sans avoir besoin de vous justifier. Vous devez simplement faire, auprès de votre caisse d'Assurance Maladie, une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant.
 

Exemple

Pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, d'un tarif de 25 euros : si vous consultez votre médecin traitant déclaré : vous payez 25 €. L’Assurance Maladie vous rembourse à hauteur de 70 % du tarif de consultation moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit 16,50 euros

Bon à savoir

Votre médecin traitant est en congé. Serez-vous pénalisé si vous allez en voir un autre ?
NON: en l'absence de votre médecin traitant, vous allez naturellement voir celui qui assure son remplacement ou, en cas d'urgence, le médecin de garde, et ce sans surcoût.
Qu'en est-il pour les moins de 16 ans ?
Pour les moins de 16 ans, il n'est pas nécessaire de déclarer un médecin traitant. Ils bénéficient déjà d'une coordination de leurs soins grâce au carnet de santé.
Peut-on consulter des médecins en accès direct ?
Certains spécialistes peuvent être consultés directement tout en restant dans le parcours de soins coordonnés (mais il faut tout de même avoir au préalable désigné un médecin traitant). Ce sont, sous certaines conditions, les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres et les stomatologistes.
Existe-t-il des cas d’impossibilité technique de consulter son médecin traitant ?
Oui, 2 cas identifiés permettent de consulter un autre médecin et d’être remboursé normalement :

• Si vous êtes loin de chez vous (ex: vacances)
• En cas d’urgence (situation non prévue, plus de 8h auparavant, mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité physique de son organisme et nécessitant une mobilisation médicale rapide).

Lorsque vous avez des dépenses de santé, la Sécurité sociale ne vous rembourse pas tous vos frais. Avoir une bonne mutuelle est essentiel ! En faisant le choix de prendre une complémentaire santé qui intervient au-delà des remboursements de l’assurance maladie, vous pouvez faire face aux dépenses prévues ou imprévues qui restent à votre charge. Avec pour mission de garantir à tous l’accès à des soins de qualité, votre mutuelle agit pour votre protection santé et celle de votre famille. Son action est guidée par des valeurs de solidarité, de démocratie et de transparence. Votre mutuelle, c'est bien plus que des remboursements de santé !

C’est quoi une mutuelle ?

 Avec pour mission de garantir à tous l’accès à des soins de qualité, votre mutuelle agit pour votre protection santé et celle de votre famille. Son action est guidée par des valeurs de solidarité, de démocratie et de transparence. Votre mutuelle, c'est bien plus que des remboursements de santé !

Quelles différences entre une mutuelle et une assurance ?

Les mutuelles n’ont pas d’actionnaires : leurs excédents sont utilisés au profit des adhérents et les principales décisions sont prises par les adhérents eux-mêmes, lors de l’assemblée générale.
Les mutuelles sont à but non-lucratif : leurs frais de gestion servent uniquement à la protection santé des adhérents (gestion du tiers payant, démarches contractuelles avec les professionnels de santé, prévention…).

Que rembourse une mutuelle ?

Une mutuelle intervient en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire qui fixe pour chaque acte ou produit :

• Une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence,
• Un taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement

La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du « ticket modérateur » et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire. Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire ne comprend pas le ticket modérateur, la franchise ou la participation forfaitaire, ni l’éventuel dépassement d’honoraires. Le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires peuvent vous être remboursés en tout ou partie par votre mutuelle. Votre mutuelle peut également prendre en charge des prestations qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie, tel que le forfait hospitalier.

Au-delà du remboursement de frais de santé, une mutuelle peut apporter de nombreux services à ses adhérents et à leurs proches :
Des remboursements rapides
Des services d’assistance au quotidien
L’accès à des réseaux de santé grâce à des accords passés avec les professionnels de santé (optique, dentaire, audio…) pour vous permettre de réaliser des économies sur vos achats et bénéficier de dépassements d’honoraires limités.
Le tiers payant pour un accès aux soins partout en France sans avance de frais.
L’action sociale pour permettre aux personnes en difficulté de continuer à se soigner.
Des dispositifs de prévention santé

Si vous vous demandez ce qui influe sur les variations de prix d’un devis de mutuelle, sachez que de nombreux points entrent en compte.

Quels sont les facteurs qui influent sur le tarif d’une mutuelle ?

Les facteurs humains jouent un rôle prépondérant. L’âge est un facteur clé : en général, plus on est âgé, plus on dépense. Second point, le sexe, selon plusieurs statistiques, les femmes semblent dépenser plus que les hommes. La zone de résidence joue également, les populations urbaines ont tendance à dépenser davantage que les populations plus rurales. La catégorie socioprofessionnelle joue également dans le sens où les cadres dépensent plus que les non cadres.
En fonction de ces critères, le prix d’une mutuelle va être divisé en catégories de prix, d’où le fait qu’il faille remplir un devis pour calculer le tarif d’une mutuelle.
Les mutuelles dites solidaires essayent de s’approcher d’un tarif unique. Ainsi les jeunes cotisent davantage pour compenser la baisse de tarif pour les plus âgés, idem pour les populations urbaines avec les personnes vivant à la campagne. Les habitudes actuelles liées à la société moderne qui nous permet de changer facilement et régulièrement de mutuelle rendent l’application du principe de solidarité plus compliqué à mettre en œuvre. C’est la principale raison expliquant la disparition progressive des mutuelles à tarif unique.

Quelles est la prestation de base dans le devis d’une mutuelle santé ?

La majorité des mutuelles santés proposent une base commune de prestations remboursées. Les frais de pharmacie dans leur totalité constituent la plupart du temps la plus grosse partie des dépenses. Les frais liés à l’hospitalisation sont également remboursés à 100% de même que les analyses, séances de kiné, les radios et les consultations. Pour conclure, espérer trouver une mutuelle au tarif très bas qui rembourse beaucoup risque fort d’être compliqué.

Chez Mutuelle Mieux-Etre nous nous efforçons de vous proposer des formules adaptées qui maximisent les remboursements dans les domaines médicaux les plus cohérents avec votre situation, au prix le plus bas possible.

Il existe des solutions simples pour alléger votre budget de santé, sans remettre en cause la qualité des soins dispensés. Pensez-y !

1/ Pensez à déclarer votre médecin traitant.

Vos remboursements de frais de santé sont liés au respect du parcours de soins coordonnés. Si vous n'avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas ce parcours, la Sécurité sociale ainsi que votre Mutuelle vous appliquent des pénalités en diminuant les remboursements.

2/ Avant de consulter, renseignez-vous sur les tarifs pratiqués.

Pour éviter les mauvaises surprises et dépassements d’honoraires, rendez-vous sur le site annuairesante.ameli.fr qui répertorie les adresses et tarifs d’une majorité de professionnels : médecins, infirmiers, hôpitaux, pharmacies... Vous pouvez aussi vous renseigner sur les honoraires au moment de la prise de rendez-vous.

3/ Pensez aux génériques.
Les médicaments génériques sont tout aussi efficaces et sûrs que les produits de marque. Ils sont aussi en moyenne 30 % moins chers !

4/ Poussez la porte des réseaux de soins.
Votre mutuelle vous donne accès, ainsi qu’à vos ayants-droit, aux 2 900 services de soins et d’accompagnement mutualistes partout en France.

• Centres de santé médicaux
• Centres de santé dentaire
• Centres d’optique
• Centres d’acoustique
• Centres d’hospitalisation
• Services pour personnes âgées
• Centres pour handicapés psychiques et physiques…

Si votre garantie le prévoit, vous pouvez aussi vous adresser aux professionnels de santé Itelis ou Sévéane. Ces réseaux offrent de nombreux avantages en optique, dentaire et audio-prothèses :

• Qualité de service garantie
• Réductions tarifaires importantes pour un reste à charge plus bas
• Service de proximité

5/ Pensez à présenter votre carte tiers payant.
Le tiers payant est un service permettant la prise en charge directement par votre mutuelle de l’intégralité ou d’une partie de vos dépenses de santé, selon le niveau des garanties de votre contrat et les accords de conventionnement conclus avec les professionnels de santé. Il vient compléter le service de tiers payant opéré par le régime obligatoire d’assurance maladie.

À la recherche d’un bon généraliste ou d’un spécialiste, vous cherchez avant tout les compétences et la disponibilité du praticien. Attention toutefois, car la note peut parfois être salée. Tout dépend si vous faites appel à des médecins conventionnés ou non. Zoom sur les secteurs 1, 2 et 3.

Qui sont les médecins conventionnés ?

Une convention a été établie entre la Sécurité sociale et les professionnels de santé afin de fixer une grille tarifaire pour chaque acte médical.
Les médecins conventionnés sont ceux qui ont adhéré à cette convention médicale. Ils ont ainsi l’obligation de respecter les tarifs qui la composent.
En toute logique, les professionnels non conventionnés définissent leurs propres tarifs. On parle alors de dépassements d’honoraires pour désigner le montant supérieur au tarif conventionné.

À quel tarif conventionné prétendre avec les secteurs 1, 2 et 3 ?

Secteur 1
Les médecins du secteur 1 sont ceux qui ont signé ladite convention. Les tarifs conventionnés qu’ils pratiquent servent de base pour les remboursements par l’Assurance maladie. Sauf cas exceptionnels (comme par exemple les consultations en dehors des horaires du cabinet ou au domicile du patient), ces médecins ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires.
Prenons l’exemple à date du prix d’une consultation d’un généraliste du secteur 1 : 25 euros. La sécurité sociale rembourse 70 % desquels il faut déduire la participation forfaitaire de 1 euro, soit 16,50 euros.
Secteur 2
Les médecins du secteur 2 sont aussi conventionnés, mais leurs tarifs sont libres.
L’Assurance maladie vous remboursera sur la même base que pour ceux du secteur 1, soit 16,50 euros.
Votre mutuelle santé complémentaire pourra prendre en charge la différence.
Secteur 3
Les médecins non conventionnés appartiennent au secteur 3. Ils n’ont pas signé la convention et leurs honoraires sont libres et très peu remboursés, voire pas du tout par la Sécurité sociale. Votre complémentaire santé pourra les prendre en charge dans une certaine limite.
Sachez que les médicaments bénéficient du même taux de remboursement, qu’ils soient prescrits par un médecin de secteur 1, 2 ou 3.

Comment trouver un médecin en fonction du remboursement par l’Assurance maladie ?

Les médecins conventionnés le précisent sur leur site internet ou sur la plateforme de prise de rendez-vous à laquelle ils sont rattachés.
Le site internet de la Sécurité sociale annuairesante.ameli.fr fournit également la liste des professionnels conventionnés par spécialité.
N’hésitez pas à demander confirmation quand vous prenez rendez-vous, afin d’éviter les mauvaises surprises.
Mutuelle Mieux-Etre vous accompagne pour choisir une complémentaire santé selon vos besoins. Ne mettez pas votre santé en jeu et assurez-vous les meilleurs soins et un remboursement optimal.

L’ancien contrat d’accès aux soins (CAS) a été remplacé par 2 dispositifs permettant aux patients qui consultent des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires d’être mieux remboursés par l’Assurance maladie d’une part et par leur complémentaire santé d’autre part (sous réserve que celle-ci prenne en charge tout ou une partie des dépassements) : l’OPTAM et l’OPTAM-CO.
Les dispositifs de pratique tarifaire maitrisée sont rendus possibles grâce à un investissement financier important de la part des mutuelles. En effet, ces dernières :

1. Participent aux frais résultants de l'application du dispositif.
2. Versent à l'assurance maladie obligatoire une participation (forfait médecin traitant) correspondant aux dépenses engendrées par une amélioration de la rémunération des médecins adhérant aux OPTAM / OPTAM-CO.
3. Remboursent aux adhérents les dépassements autorisés.

Quels sont les médecins concernés par ces dispositifs ?

• Tous les médecins du secteur 2 peuvent adhérer à l’OPTAM, toute spécialité confondue.
• Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou une spécialité obstétrique et ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique » peuvent adhérer à l’OPTAM-CO.

En contrepartie de certains avantages (cotisations sociales allégées, actes revalorisés…), ces praticiens, adhérents OPTAM, s’engagent à stabiliser leurs tarifs et leurs dépassements d’honoraires en fonction des tarifs en vigueur pour le secteur 1 (sans pouvoir excéder 100 %).

Quel impact sur le contrat santé ?

En application du contrat responsable, les tableaux de garanties santé de Mutuelle Mieux-Etre intègrent une distinction entre les médecins adhérant à ces dispositifs et ceux n’y adhérant pas. Si vous consultez un médecin adhérent à l'un de ces dispositifs, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge.

Quels avantages pour l’adhérent ?

Les patients des médecins adhérant à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO sont mieux pris en charge car les remboursements sont calculés sur la base des tarifs du secteur 1.

Exemple : Pour une consultation auprès d’un médecin spécialiste de secteur 2, facturée 40 € dans le cadre du parcours de soins et sur avis de votre médecin traitant :

1/ Si le médecin spécialiste est adhérent OPTAM :
La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 30€ (au lieu de 23 € pour un médecin en secteur 2 n’ayant pas adhéré au dispositif) et sa prise en charge est de 20 € (70 % de 30 €, moins la participation forfaitaire de 1 €).

2/ Si le médecin spécialiste n’est pas adhérent OPTAM :
La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23 € et sa prise en charge n’est plus que de 15,10 € (70 % de 23 €, moins la participation forfaitaire de 1 €).
Également, le remboursement de la mutuelle au titre du contrat responsable est limité de la façon suivante :

• La prise en charge est plafonnée à 100% de la base de remboursement
• La prise en charge est nécessairement minorée de 20 % par rapport à la prise en charge des dépassements pratiqués par les praticiens adhérent OPTAM.

A noter : Pour le médecin généraliste, la base de remboursement de la Sécurité sociale ne change pas, qu’il soit adhérent ou non au dispositif. Seul le montant des remboursements de la mutuelle est différencié.

Comment connaître les médecins signataires ?

Il suffit de se connecter sur le site annuairesante.ameli.fr édité par l’Assurance maladie.
A partir d’une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical, l’accès est donné à une liste de médecins. La sélection peut alors être faite sur ceux comportant la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) ».

La Protection Universelle Maladie (PUMa) a été mise en place au 1er janvier 2016. Son objectif : améliorer le dispositif de la Couverture maladie universelle (CMU) désormais supprimé. U

Quels en sont les objectifs ?

Cette réforme garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.
Pour une simplification de la vie des assurés : les démarches administratives sont simplifiées et le nombre des situations dans lesquelles il est nécessaire de changer de caisse d’assurance maladie est réduit.
Pour la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé : afin qu’il n’y ait plus de rupture dans les droits, les changements de situation professionnelle (perte d’activité) ou de situation personnelle ou familiale n’entraînent pas de changement de régime d’assurance maladie (sauf régimes spéciaux).

Quels sont les critères de prise en charge

Désormais, deux critères conditionnent le droit à la prise en charge des frais de santé au titre de la Protection Universelle Maladie :
L’exercice d’une activité professionnelle en France ; à ce sujet, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte et il n’est plus nécessaire de justifier d’une activité minimale.
La résidence en France, de manière stable et régulière (depuis au moins 3 mois à l’ouverture des droits, puis au moins de 6 mois par an).
La PUMa prévoit le droit à la prise en charge des frais de santé à titre personnel de toutes les personnes majeures (sous réserve des conditions ci-avant énoncées : activité professionnelle ; résidence). La notion d’ayant droit disparait pour les personnes majeures qui bénéficient de leur propre numéro de Sécurité sociale et d’une carte vitale nominative.

Ce système garantit une plus grande confidentialité et plus d’autonomie dans la prise en charge des frais de santé et dans la gestion des informations sur les remboursements. En effet, chaque assuré reçoit un décompte de remboursement individuel et perçoit ses remboursements sur son propre compte bancaire. De plus, avoir un droit personnel facilite les démarches en cas de changement de situation personnelle (par exemple : divorce).

Zoom sur les retraités et les étudiants

Les retraités continuent de dépendre du régime dans lequel leurs droits ont été ouverts.
En cas de cumul emploi / retraite : les retraités sont pris en charge par le régime dont ils relèvent au titre de leur activité professionnelle si elle leur ouvre des droits ; à défaut, ils sont rattachés au régime qui leur verse la pension.
Pour les retraités recevant plusieurs pensions : ils sont pris en charge par le dernier régime auquel ils ont cotisé ou, sur option, par tout autre régime auquel ils ont cotisé durant leur carrière.

Les étudiants en cours d'étude lors de la rentrée universitaire de 2018 ont conservé leur sécurité sociale étudiante. En revanche, les nouveaux étudiants depuis cette rentrée restent rattachés à leur organisme de sécurité sociale. Dans les deux hypothèses, les étudiants n'ont plus à s'inscrire à la sécurité sociale lors de leur rentrée universitaire.

A noter :

• L’assuré sans activité professionnelle peut demander de rejoindre la caisse de son conjoint.
• Il est possible d’avoir une carte Vitale dès l’âge de 12 ans sur demande des parents auprès de leur caisse.
• Pour mémoire, les enfants restent ayants droit de leurs parents jusqu’à leur majorité.
• Il est également possible d’être assuré à titre personnel dès l’âge de 16 ans sur demande.

Dans la mesure où vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière, la Protection Universelle Maladie vous garantit un droit à la prise en charge de vos frais de santé en simplifiant vos démarches.

Depuis le 1er janvier 2022, tout patient qui se rend aux urgences pour des soins non-suivis d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie, doit régler un forfait unique et fixe de 19,61€.

Ce montant doit être réglé sur place et n'est pas remboursé par l’Assurance maladie. Mutuelle Mieux-Etre vous explique.
Le Forfait patient urgences (FPU) remplace le forfait Accueil et traitement des urgences (ATU), soit une facture d’environ 27€, à laquelle s’ajoute les coûts des actes et soins réalisés. Ce montant était remboursé à 80% par l’Assurance maladie. Restait alors à la charge du patient le ticket modérateur, qui représentait environ 20% de la facture, et qui pouvait être en partie ou totalement remboursé par les complémentaires santé.

Forfait patient urgence : quels changements ?

Le FPU s’adresse à toute personne qui consulte le service des urgences, sans admission en hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie, et se règle sur place. Ce forfait fixe et unique de 19,61€ permet une simplification de la procédure, aussi bien pour le patient que pour les équipes hospitalières.
Il est entièrement remboursé par les contrats responsables de complémentaire santé L’assuré peut présenter sa carte vitale et son attestation de complémentaire santé pour bénéficier du tiers-payant, et ainsi s’exempter de l’avance de frais. Si l’établissement de soin ne pratique pas le tiers-payant, l’assuré pourra transmettre sa facture acquittée à son organisme de complémentaire santé afin de bénéficier d’un remboursement.

Quelles sont les exceptions ?

Le FPU est réduit à 8,49€ pour les patients suivants :

• Les personnes reconnues en affection de longue durée (ALD) ;
• Les bénéficiaires d'une rente d'accident de travail ou d'une maladie professionnelle avec une incapacité inférieure aux deux tiers ;

Il est supprimé pour les patients qui se trouvent dans ces situations :
Les bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle (personnes présentant une incapacité au moins égale aux deux tiers)
Les patients atteints du Covid-19
Les bénéficiaires des prestations maternité
Les donneurs d'organes pour les actes en lien avec le don
Les mineurs victimes de sévices sexuels pour leurs soins consécutifs aux sévices subis ;
Les bénéficiaires d'une pension militaire d'invalidité
Les victimes d'actes de terrorisme
Les bénéficiaires de l'aide médicale d’État (AME)
Les détenus
Les nouveaux nés de moins de 30 jours
Les bénéficiaires d’une pension d’invalidité
Les bénéficiaires d’une pension de vieillesse allouée en cas d’inaptitude au travail.

L’objectif du contrat responsable, tel qu’instauré par les Pouvoirs publics, est d’assurer une meilleure maîtrise de l’augmentation des dépenses de santé en responsabilisant les assurés et les organismes complémentaires. Le contrat responsable vient d’évoluer notamment afin de limiter les dépassements d’honoraires des médecins.
Le contrat responsable inclut obligatoirement les prestations suivantes :

• La prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
• La prise en charge intégrale du ticket modérateur.
• La prise en charge intégrale de certains équipements optiques, dentaires et auditifs. Pour les équipements qui ne sont pas inclus dans ces paniers de soins 100% remboursés, les mutuelles doivent respecter des minima et des maxima de prise en charge en optique et en audio.
• Un plafond de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins,

Il exclut la prise en charge :

• Des franchises médicales,
• De la participation forfaitaire de 1 euro,
• De la majoration du ticket modérateur si l’assuré consulte en dehors du parcours de soins coordonné et en l’absence de désignation d’un médecin traitant,
• Des dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques si l’assuré consulte certains spécialistes en dehors du parcours de soins.

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est entrée en vigueur le 1er novembre 2019. Née de la fusion de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS) avec la Couverture Maladie Universelle-Complémentaire (CMU-C), la CSS est une aide publique permettant de financer vos soins. Elle est accordée pour un an, par famille, et peut être reconduite à condition que vous renouveliez la demande entre 4 et 2 mois avant l'échéance de celle-ci.

Le tiers payant est un service permettant la prise en charge directement par votre mutuelle de l’intégralité ou d’une partie de vos dépenses de santé, selon le niveau des garanties de votre contrat et les accords de conventionnement conclus avec les professionnels de santé.
Il vient compléter le service de tiers payant opéré par le régime obligatoire d’assurance maladie. Depuis le 30 novembre 2017, le tiers payant est une obligation pour la part remboursée par la Sécurité sociale. Sur la part complémentaire, son application restera facultative, au choix des professionnels de santé.

A noter :

Pour bénéficier du tiers payant, pensez à présenter votre carte vitale et votre carte de tiers payant au professionnel de santé.

Depuis le 1er janvier 2021, la réforme du 100% Santé permet à tous les Français, ayant une complémentaire santé responsable ou une complémentaire santé solidaire, de bénéficier de soins 100% pris en charge. Le 100% santé est accessible sur trois postes de soins : l’audiologie (prothèses auditives), l’optique (lunettes de vue) et le dentaire (prothèses fixes et amovibles). Les assurés bénéficient de cette prise en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

En savoir plus sur le 100% santé

En application de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019, le remboursement intégral de certains équipements dentaires, optiques et d’audiologie, représentant des restes à charge élevés pour les Français, est entré progressivement en vigueur jusqu'en 2021. Cette réforme dite « 100 % santé », doit permettre à tous les assurés disposant d’une complémentaire santé responsable d’accéder à un panier de lunettes, de prothèses auditives et dentaires de qualité avec une prise en charge à 100% répartie entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé. Les paniers proposés sans reste à charge sont composés d’équipements de qualité pour répondre aux besoins essentiels des Français, tout en préservant leur liberté de choix. Les patients peuvent continuer à choisir d’autres équipements non pris en charge à 100% mais dont les bases de remboursement de la sécurité sociale augmentent. Une immense avancée dans l’accès aux soins des Français qui bénéficient ainsi de l’accès à des soins de qualité et à une prévention renforcée.

Questions fréquentes

• Dois-je aller dans un réseau de soins pour bénéficier du 100% santé ?

Ce n’est pas obligatoire. Tous les professionnels de santé doivent systématiquement vous proposer un équipement du panier 100% santé dans un devis.

• Tous les adhérents ont-ils droit au 100% santé ?

Oui, le 100% santé est valable pour tout le monde sans condition de revenu.

• Est-il encore utile de cotiser pour des prestations plus élevées ?

Oui, seuls certains équipements en optique, audiologie et dentaire permettent de bénéficier d’absence de reste à charge. De plus, les autres postes (exemple, hospitalisation…) ne sont pas concernés par la réforme et peuvent engendrer des dépenses importantes.

• Comment en bénéficier ?

Vous n’avez aucune démarche à faire. Le 100% santé est appliqué à votre garantie Mieux-Etre. Pour bénéficier du reste à charge zéro, vous devrez cependant choisir des équipements inclus dans le panier 100% santé.

Retrouvez nos vidéos explicatives du 100% Santé sur notre chaîne Youtube.

Les actes et soins hors nomenclature concernent tous les soins qui n’ont pas été classés dans la NGAP ou la CCAM. Ils ne sont, par conséquent, pas remboursés par la Sécurité sociale. Ainsi, les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, naturopathie, phytothérapie…) sont exclues de la prise en charge de l’Assurance maladie. Il en va de même pour certains frais liés à l’hospitalisation, aux prothèses dentaires, aux lunettes…
Toutefois, certaines mutuelles intègrent dans leurs garanties complémentaires la prise en charge de la médecine douce ou d’autres actes et soins hors nomenclature. C’est le cas des garanties complémentaires proposées par Mutuelle Mieux-Etre à travers sa gamme Esprit’Santé.

Depuis le 1er janvier 2020, les complémentaires santé doivent respecter les nouvelles règles du contrat responsable pour assurer un meilleur remboursement des équipements optiques et dentaires. Depuis le 1er janvier, 2021, ces nouvelles règles s’appliquent également aux aides auditives.

Le contrat responsable, c’est quoi ?

Le contrat « solidaire et responsable » a pour ambition de limiter le déficit de la Sécurité sociale.
Comment ? En incitant les patients à suivre un parcours de soins coordonnés, autrement dit à choisir un médecin traitant et à passer par son cabinet avant toute consultation d’un spécialiste, sous « peine » de ne pas être totalement remboursé.

L’assuré est ainsi responsabilisé en même temps que son contrat. Historiquement, il s’agissait de la seule exigence imposée par le contrat responsable, en plus de la prise en charge obligatoire du tiers payant et du ticket modérateur.

Les contrats dits « responsables » gagnent aussi un avantage fiscal, étant taxés par le gouvernement à 13,27 au lieu de 20,27 %.

Des planchers et des plafonds de prise en charge

Depuis 2015, tout contrat responsable doit respecter ces deux exigences supplémentaires :

• La prise en charge intégrale et sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier (20 € en hôpital ou en clinique et 15 € en service psychiatrique) ;
• Le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée.

Un fort taux de renoncement aux soins pour des raisons financières ayant été constaté, le gouvernement a introduit une troisième réforme du contrat responsable : le 100 % Santé. Désormais, les contrats d’assurance complémentaire santé doivent également :

• Prévoir la prise en charge intégrale de certains équipements optiques, dentaires ou auditifs ;
• Pour les équipements qui ne sont pas inclus dans ces paniers de soins 100 % remboursés, les mutuelles doivent respecter des minima et des maxima de prise en charge en optique et en audio.

Point sur les prises en charge par votre mutuelle

Limitation des dépassements d’honoraires

Objectif : garantir un remboursement minimum pour certains soins tout en fixant des prises en charge maximales pour contenir les prix.
Concrètement, pour les médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée (ceux du secteurs 2 et 3 pratiquant des dépassements d’honoraires), votre mutuelle ne rembourse pas les dépassements d’honoraires supérieurs à 125 % du tarif de la Sécurité sociale.

Baisse du prix des lunettes

Objectif : mettre un frein à la dérive des prix dans le secteur des lunettes.
Selon les garanties souscrites, votre mutuelle pourra vous rembourser entre 50 et 420 euros pour un équipement verres simples, entre 200 et 700 euros pour un équipement verres complexes, et jusqu’à 800 euros pour un équipement verres très complexes. Les plafonds mentionnés intègrent le prix de la monture dont la prise en charge est limitée à 100 euros.

Forfait journalier hospitalier

Objectif : vous assurer une meilleure couverture en cas d’hospitalisation.
Concrètement, votre mutuelle prendra en charge sans limitation de durée l’intégralité du forfait journalier hospitalier. En hôpital ou en clinique, celui-ci est de 20 euros par jour pour une hospitalisation supérieure à vingt-quatre heures et couvre les frais d'hébergement et d'entretien entraînés par l'hospitalisation.

Les contrats collectifs obligatoires responsables et solidaires sont assortis d’exonérations sociales et de déductions fiscales des cotisations tant pour la part « employeur » que pour la part « salarié ».

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé doivent obligatoirement proposer à leurs salariés une complémentaire santé.

Tous les contrats santé d’entreprise sont responsables et solidaires, sauf ceux qui sont soumis à une convention collective nationale, pour lesquels une renégociation des accords de branche est nécessaire.

Une assurance santé, plus communément appelée « mutuelle », vous permet de faire face à vos dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale.

Un contrat d’assurance santé complémentaire a pour objet de prendre en charge tout ou partie de la part de vos dépenses de santé non couvertes par l’assurance maladie obligatoire, qu’elles soient liées à la maladie, à l’accident ou à la maternité.

Le contrat d’assurance santé complémentaire est utile même si vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. La prise en charge à 100 % concerne uniquement les soins et traitements liés à l'Affection de Longue Durée. Les soins et traitements liés à d'autres maladies sont remboursés dans les conditions habituelles.

Pourquoi souscrire un contrat santé auprès d’une mutuelle ?

Une mutuelle a pour mission de garantir à tous l’accès à des soins de qualité avec pour objectif de diminuer les restes à charge des adhérents. Elle agit pour cela en faveur de la limitation des dépassements d’honoraires, de la généralisation du tiers payant ou encore pour le maintien d’une action sociale.

Entre une mutuelle et une entreprise d’assurance, il y a des différences :

• Une mutuelle n’a pas d’actionnaires. Ses excédents sont utilisés au profit des adhérents, et les principales décisions sont prises par les adhérents eux-mêmes, lors de l’assemblée générale.
• Une mutuelle est à but non lucratif : ses frais de gestion servent uniquement à la protection santé des adhérents (gestion du tiers payant, prévention…).

Une mutuelle adhère à des valeurs :

• La solidarité : la Mutualité Française refuse les discriminations financières et la sélection des risques ;
• La démocratie : les représentants à l'assemblée générale sont élus parmi les adhérents ;
• La transparence : 100% des cotisations = 100% santé.